健 康 診 断 証 明 書
健診年月 平成    年    月
氏   名 生年月日  昭和  年  月  日
学科専攻 性   別
身   長              p 体   重                s
視   力 右           (    ) 血   圧          /
左           (    ) 心 電 図 (検査した人のみ記載)
胸   部
レントゲン
検   査
撮影月日 平成    年    月    日   撮影 ( 間接 )
所見
* 空欄の項目は未実施です。
        その他診察上(現症に)特記すべき異常は認めません。

 
                                (↓健診日記載)
                                    平成    年    月    日  
 健康診断の結果は上記のとおりです。                  (↓発行日記載)
                                 平成    年    月    日
 
                                 東京都小金井市貫井北町4−1−1
                                   東京学芸大学 保健管理センター
                                 医師     学芸   ○太郎  
 

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